成長障害疾患分野受診勧奨事例抽出と
受診率向上のための現状と課題

学校健診への成長曲線の導入は、自治体の規模や医師会の取り組みなどの地域性によって運用の難しさが異なる。司会の長崎大学・伊達木澄人先生は、医師会主導で学校保健に成長曲線の導入を推進した長崎市の事例について、きのしたこどもクリニックの木下英一先生に聞いた。

長崎市では平成28年（2016年）に、市医師会に成長発育健診準備委員会を設置。構成委員は、伊達木先生をはじめとする長崎大学の小児内分泌科医3名、木下先生を含めた学校保健担当小児科医で開業医の4名、計7名であった。
「委員会の発足時点で、すでにほとんどの学校で成長曲線を作成していこともあり、委員会で最初に行ったのが、自動検索での該当者のピックアップでした」と木下先生。

平成30年（2018年）には、表1（成長曲線と肥満度曲線に基づく発育評価の分類）の1〜9に該当した児童を重複者も含めて抽出。その結果、小学生が19,392名中2,443名（13%）、中学生が8,805名中3,091名（31%）になった。両者を合わせると20%で、5人に1人という高率で該当者がいた。「該当者すべての成長曲線を7名の委員でみた結果、約1割の500〜600人が受診勧奨となりました。実際に精密検査が必要だと思われる方は全学童の2%程度になります。同じようなデータは、新潟市、松江市、松山市などからも出ています。ただし、福岡市や札幌市などの大きな自治体では該当者全員をみることには無理があるため、何らかの条件をつける必要があると考えています」（木下先生）。

このように、初年である平成30年（2018年）の該当者が多かったことから、長崎市では翌年の令和元年（2019年）は、肥満に関しては条件を50%以上の高度肥満に限定して成長曲線を出すようにしたという（表1の6、7参照）。「高度肥満以下の肥満に関しては、かかりつけ医、あるいは家庭でフォローアップするよう学校から勧奨するシステムになっています」と木下先生。痩せに関しては−30%に設定したところ（表1の8、9参照）、小学生で18,975名中773名（4%）、中学生で8,659名中1,724名（20%）で、両者を合わせて9%と該当者が絞られ、成長曲線をみる労力がかなり軽減されたという。「このなかで精密検査が必要と判断されたのは2.3%で、前年と変わらない数値が得られました。今後は、効率よくピックアップできる自動検索をいかに構築していくかが課題になると考えています」と木下先生は話した。

伊達木先生は、「自動検索システムを使うと、どうしてもかなりの数が抽出され、受診勧奨によって紹介が多くなる専門医療機関の対応の苦慮が懸念されます。それを防ぐためにも二次スクリーニングや適切なふるい分けが必要になってきます」と指摘した上で、北九州市（第1回参照）での専門医療機関での状況を聞いた。

「北九州市では肥満に関しては肥満度50%以上の高度肥満、肥満が急進していてなおかつ中等度以上に絞っています。痩せについても−25%としており、そのほかは該当する方をそのまま受診勧奨の対象にしています。中学生の身長の急進や成長低下などは大半が生理的なものなので、受診しても疾病が見つかることはほとんどありません。現状ではまだ受診率が低く、小学生で5割、中学生では3割にしか達していないので、紹介された医療機関が対応に困るという事態にはなっていません」と産業医科大学の山本幸代先生は説明した。

精密検査に関しては、地域により開業医が関わるところもあれば、そうでないところもあるようだ。「北九州市ではすべて精密検査担当医療機関で診ていますが、成長に関しては市内の小児科のあるほとんどの総合病院で対応が可能です。開業医への受診勧奨をすることはないのですが、患者さんによってはまず開業医や学校医に相談し、再度紹介状をもらって受診する方もいます。北九州市の病院では、受診勧奨の書類自体を紹介状として取り扱うシステムにしています」（山本先生）。

「紹介状の有無で受診料が変わってくるので、そのシステムは非常に良いと思います。北九州市のようにコンパクトで大きな病院がいくつもある地域はよいですが、北海道などでは難しいのでしょうか」と伊達木先生。

日本赤十字北海道看護大学の伊藤善也先生は、「北海道の場合、そもそも専門の医師が少なく、１カ所に集中しがちです。旭川市、札幌市以外の地域では総合病院も少なく、小児科で常勤医が内分泌外来を開いているところは多くありません。その点ではシステムを考えるべきだと思います」と指摘した。

「地域ごとに適切なシステムを作ることが大切になりますね。かかりつけ医の先生に対しても、どのようなときに高度医療機関に紹介するかといったマニュアルがあると良いのかもしれません」と伊達木先生。

木下先生は、「長崎には多くの離島があり、学校医が小児科医でないところも多くあります。そういう地域ではまず中核病院を基盤として、大学病院に相談するような二重、三重のシステムを作らざるを得ないところも出てくると思います。北九州市のようにある程度後方支援の病院があればシステムもうまく稼働するでしょうが、後方支援病院が少ないところでは受診の人数を絞る必要があります」と話した。

受診勧奨後の受診率が伸び悩んでいる背景の一つには、受診にかかる費用負担の問題もある。

北九州市では、今のところ受診に際して教育委員会や行政からの費用補助はなく、受診勧奨された児童の家族が保険診療で支払っているという。「肥満については、採血検査に対して行政が負担している都市もありますが、成長についてはないようです。受診勧奨の書類を紹介状とみなすという取り組みはよいと思いますが、そういう取り組みができないところの場合、大学病院などでは紹介状なしの受診では選定療養費も必要になり、受診の敷居が高くなる地域が出てきます」と木下先生は問題点を指摘した。

また、学校保健における成長曲線の導入では、データの誤記入や測定ミスといった課題もある。測定のやり直しで受診勧奨数の低減は可能かどうかが気になる点だ。

「測定のやり直しなどのプロセスを加えても、受診勧奨数を現在の1〜2割減らすのは難しいと思います。性別の間違いや、身長が減っている、1年ずれているなど、明らかにおかしい場合は測定し直してもらいますが、それでも1%あるかないかです。表1の4のような身長の伸びが悪いという評価の場合、女子ではすでに成人身長に達していることが結構あります。本当に成人身長に達し、プラトーになっているかを確認するため再度測定をお願いすることもあります」と木下先生。

これに対し伊藤先生は「成長曲線から身長スパートのピークが過ぎたと断定できればよいわけですね」と述べた。
「おっしゃる通りで、治療に結びつくかという点も考えながら成長曲線をみています。ただ、当院には、痩せ傾向で低身長のまま成人身長に達している女子が『もっと伸びると思っていたのに』『もう少し身長を伸ばせませんか』といって受診するケースが結構あります。当然治療対象にはならないのですが、変な民間療法に走らないようしっかりと現実を理解させることが大切で、そこまでは小児内分泌科医として責任を持つ必要があるだろうと考えながら受診勧奨するかどうかを判断しています」と木下先生は語った。

データの誤記入といったヒューマンエラーは必ず起きるものだ。「特に健診の時期は養護の先生は忙しいため、エラーも起こりやすい可能性があります。全ての該当者の成長曲線に目を通すのが理想ですが、相当の数になるので地域によっては難しい。その辺りは“大目に見ながら”進めるのが現実的だと思います」（伊達木先生）。

「現在の学校健診は無着衣ではできない時代です。そのため、二次性徴の判断を集団検診の場で行うのは難しいのが現状です。ですから成長曲線からある程度推測して、その時点で受診が必要かどうかをみるしかありません。その意味で成長曲線、肥満曲線は、ある程度こどもの思春期の状態を判定するのに役立つツールだと考えています」と木下先生は話した。

第3回では、データ管理ソフトの均一化の重要性、保護者や養護教諭に成長曲線に関する理解を深めてもらうことの必要性、学校健診での成長曲線導入率を上げる方策などについてお話しいただいた。

「第4回 FRONTIERS TALK」より③に続く