内分泌分野遺伝学的検査の課題と今後の展望

司会の浜松医科大学・藤澤泰子先生は、遺伝学的検査が保険適応となる内分泌疾患のさらなる拡大のためには何が必要と考えられるかを問うた。

これに対して神奈川県立こども医療センターの室谷浩二先生は、2018年度の診療報酬改定で保険適用の疾患が増えた背景に、日本人類遺伝学会や日本小児遺伝学会の働きがあったと指摘。これらの学会が小児慢性特定疾病の認定条件に遺伝学的検査を盛り込み、診断確定における遺伝学的検査の必要性を強く訴えたため、その流れで必要と判断された多くの遺伝性疾患の保険適応が認められた経緯がある。

「全体的に遺伝学的検査の保険適応は広がる方向に向かっており、日本小児内分泌学会も戦略的に遺伝学的検査の必要性を訴えれば保険適応が広がる可能性があります」と室谷先生は保険適応疾患の拡大のための布石について語った。

では、今後保険収載が期待できる内分泌疾患にはどのようなものがあるのだろうか。

室谷先生は、「副腎疾患に関しては21-OHDは偽遺伝子の問題もあるため難しいでしょう。しかし、すでに保険収載されているPOR異常症以外にも遺伝子解析できる疾患はあると考えています」と語った。

国立成育医療研究センターの深見真紀先生は保険収載の要望が高い内分泌疾患として、「若年発症成人型糖尿病（MODY）や新生児一過性糖尿病、水代謝異常、性分化疾患のアンドロゲン不応症などが挙げられます。5α-還元酵素欠損症も遺伝子解析の結果が治療方針の決定に直接関係するので、有力な候補です。これらの疾患を日本小児内分泌学会から保険収載されるように要望を出しています」と話した。

一方、成長に関連する疾患については、「GH1遺伝子は内分泌パネルにありますが、シークエンスしにくいため、低身長というだけでは保険適応は難しいと思います。下垂体機能異常症に関しては、PROP1転写因子異常やSOX遺伝子、OTX2遺伝子の異常により、将来的に成長ホルモンをはじめとする下垂体ホルモンが欠乏することがあり、今後の重要なサブジェクトの一つになると考えています」と深見先生は解説した。

保険適応の拡大のほか制度上の問題の整備の必要性についても室谷先生から指摘があった。

「小児慢性特定疾病から難病にうまく移行できないということが起こっています、現在、予後の悪いMODYを指定難病にする活動をしていますが、その際に遺伝学的検査が保険診療になれば恩恵を受ける患者さんの数も増えます。こうした活動を通じて、保険診療が認められる方向に向かえばいいと思います」（室谷先生）。

藤澤先生も、遺伝性内分泌疾患の診断で遺伝学的検査の重要性が増してきたと感じているという。「一方で、まだ遺伝学的検査に対するハードルが高いという印象があり、それが少しずつなくなるといいですね」と説いた。

そのために必要なこととして、「みんなが遺伝学的検査の知識を持つことが大切です」と深見先生は指摘する。
「遺伝学的検査結果の解釈ができなければ、かえって患者さんの混乱を招いたり、誤った認識を与え、大きな悲劇を生むことがあります。こうした事態を避けるため、かずさ遺伝子検査室では、検査依頼書に遺伝カウンセリングを担当する臨床遺伝専門医の名前を書くことを必須としています。臨床遺伝専門医は同じ医療機関の医師である必要はありませんが、相談できる臨床遺伝専門医がいることを明記する必要があります。さらに、検査結果の返却の際に、日本小児内分泌学会の臨床遺伝専門医のコメントをつけることで、誤解が起こらないようにしています」（深見先生）

室谷先生も、「今は疾患と関連がわかっている遺伝子5,000〜6,000個を、次世代シーケンサーで同時に解析できるようになりました。ヒトの全遺伝子2万個を、気軽に解析できる時代もすぐそこまできているのかもしれません。そのときに、検査結果の解釈は正しいのか、それをどのように患者さんのメリットに活かすのかが定まっていなければ、患者さんに不安を与えるだけで終わってしまいます」と注意を促した。

また、「次世代シークエンスでの遺伝子解析も、最後は人によって解析データの解釈が行われるため、解釈する人によって検出率に差が出てきます。かずさ遺伝子検査室はその部分の精度も高いため、結果に自信を持っているのだと思います。遺伝子解析が染色体検査のように、どの研究室でも気軽に実施できるようになるには、もう少し時間がかかるのではないかと考えています」と室谷先生は将来への見通しを語った。

遺伝学的検査の結果を正しく利用するにはどのような態勢が必要か、関係者全員で議論していくことが求められている。