内分泌分野遺伝性内分泌疾患における遺伝学的
検査の実際

遺伝学的検査に関する認知度が高まる中、最近では遺伝性内分泌疾患においても保険適応の遺伝学的検査が増えている。司会の浜松医科大学・藤澤泰子先生がまず、「内分泌疾患の中のどのような疾患の診断に遺伝学的検査を取り入れているか」について、神奈川県立こども医療センターの室谷浩二先生に聞いた。

室谷先生は、まず遺伝学的検査にどのようなものがあるかについて、次のように説明した。
「ヒトのゲノム（個体の持つすべての遺伝情報）には約2万個の遺伝子があり、それらが46本の染色体上にあります。遺伝学的検査は、染色体を検査するものと、遺伝子解析を行うものの2つに大きく分けられます。つまり、Mb（メガベース：106ヌクレオチド）レベルを扱う染色体検査から、10bp（塩基対）単位で遺伝子の変異解析を行うシークエンス法まで幅が広く、どの程度のゲノムサイズをターゲットにするかによって検査法が変わるわけです（図1）」（室谷先生）。

こうした異なる検査法がある中で、室谷先生が染色体検査を考慮するのは、①女児で低成長や成長障害が見られる場合、②男児で低身長かつ、特異顔貌や多発奇形、精神発達遅滞の合併がある場合、③新生児期・乳児期の外陰部の異常、あるいは思春期の二次性徴の欠如など、性分化疾患が疑われる場合、だという。

「①では、ターナー症候群を見つけるため、ほぼ全例に染色体検査を実施しています。また、②では、遺伝子を調べる前にまず染色体検査をします。③のケースでは、必ずGバンド法の染色体検査を行っています。Gバンド法とは染色体のギムザ染色で出てくる縞模様のバンドを評価し、染色体全体の数や構造の変化を大まかにする判定する検査法です。Gバンド法の染色体検査は、健康保険が適用されます」と室谷先生。

ちなみに、FISH（Fluorescence in situ hybridization）法も染色体検査の一つ。FISH法は、蛍光物質を付けたプローブを染色体上の標的遺伝子と結合させ、蛍光プローグの発色の有無で特定領域の微細な欠失などを判定し、染色体の形態も合わせて評価できるのが特徴だ。

室谷先生は、「FISH法では、特発性低身長の症例におけるSHOX遺伝子の欠損や、過成長の場合のソトス症候群のNSD1遺伝子（5q35領域）の欠損、ベックウィズ・ヴィーデマン症候群における11p15領域の部分重複や転座が検出できます。また、思春期早発症でウイリアムズ症候群を疑う特異顔貌を認める場合のELN遺伝子（7q11.23）の欠失や、副甲状腺機能低下症における22q11.23領域の欠失を調べたい場合も、FISH法の適応となります。これらの検査も健康保険が適用されるため、疾患が疑われる場合には、まず染色体検査をします」と解説した。

また、藤澤先生の「特発性低身長の全症例にSHOX遺伝子に対するFISH法検査を行うか、成長ホルモン分泌不全低身長症を除外してから行うか」との問いに対し、室谷先生は「SHOX遺伝子に対するFISH法を考慮するのは、患者の母親の身長が極端に低く、明らかなMadelung変形を認める場合に限る」とした。

では、遺伝子解析の適応になるのはどのような疾患なのだろうか。
室谷先生は、特定の疾患が想起され、検査によって①診断や治療の方針が確定する場合、②患者の予後の推定や家系解析につながる場合、③小児慢性特定疾病や指定難病の申請につながる場合、に考慮するという。

「ホルモンの生化学的検査で診断できる先天性副腎過形成症の21-水酸化酵素欠損症（21-OHD）のように、遺伝子解析以外の方法でも診断が確定する場合は、必ずしも遺伝子解析をする必要はありません」と室谷先生は指摘した。

最近では、一度に大量の塩基配列を解析できる次世代シーケンサーにより、5,000個の遺伝子を包括的に解析することも可能になってきた。しかし、室谷先生は「安易な遺伝子解析、特に包括的解析は避けるべき」とし、藤澤先生も「段階を踏まずにいきなり包括的解析を行うという流れが懸念される」と警鐘を鳴らした。

神奈川県立こども医療センターの遺伝科における遺伝学的検査の実際の流れでは、奇形や精神遅滞を認める場合にはまず染色体検査を行い、手順を踏んでから包括的解析に進むという。「特定の疾患に関わる複数の遺伝子を調べるパネル検査はいいと思いますが、遺伝情報を網羅的に調べる包括的解析に対しては慎重になるべきだと考えています」と室谷先生。

加えて室谷先生は次のように言った。
「泌尿器科で、たまたま高度尿道下裂で両側停留精巣の生後6ヵ月の男児に染色体検査を行ったところ、1ヵ月後に46,XXであることが判明したことがあります。結果を見た泌尿器科医師が慌てて内分泌代謝科にコンサルを依頼し、その日のうちに患者の父親に説明できてよかったのですが、きちんとした説明をされずに他病院にいくように言われるケースもあるようです。通常、尿道下裂の患者は46,XYがほとんどで、Y染色体の構造異常やクラインフェルター症候群（47,XXY）が見つかることもありますが、高度尿道下裂で46,XXのパターンは非常に稀です。このような予期しない結果が出るリスクもあるので、臨床遺伝専門医の資格を持つか、施設内にフォローしてくれる臨床遺伝専門医がいて、検査の前後に十分な遺伝カウンセリングを行うことが重要です。染色体検査であっても、結果を説明できないのであれば、安易に行うべきではないでしょう」。

ただし、特定の親由来の遺伝子発現（片親性発現）に異常があるインプリンティング異常症が疑われる場合には、インプリンティング解析を行うことがあると室谷先生は言う。

「例えば、シルバーラッセル症候群の患者は、特徴的な顔貌や症状のほか、SGA（Small for Gestational Age）性低身長をきたすなど、胎児期から成長異常が見られます。また、成長異常に胎盤のサイズや形態の異常を伴う場合にはインプリンティング異常症の可能性があります。そのほか、生殖補助医療による出生児は、インプリンティング異常症のリスクが高く、ベックウィズ・ヴィーデマン症候群では、過成長のほか、胎児期の臓器発生と関連して胎児性腫瘍を発症することがあります。これら、インプリンティング異常症である可能性が高い場合に、インプリンティング解析を考慮しています」（室谷先生）。

国立成育医療センターの深見先生は、内分泌疾患の中で遺伝子検査が保険収載されているインプリンティング異常症として、ブラダー・ウィリ症候群と14番染色体父親性ダイソミー症候群を挙げた。

遺伝学的検査を実施する場合、それをどこで行うかという課題もある。例えば、現状ではインプリンティング解析を行う検査機関は少なく、鼎談に参加した先生方は 国立成育医療研究センターに依頼することが多いという。

染色体検査は、民間の臨床検査会社や医療機関で実施できるが、遺伝子変異などの解析を行う検査機関には、施設基準がある。全国から依頼でき、信頼できる検査機関としては、「公益財団法人かずさDNA研究所　かずさ遺伝子検査室」1)がある。同検査室に遺伝学的検査を依頼する際には、事前に所属する医療機関との間で契約を交わす必要があるので注意が必要だ。その際、医療機関の施設要件に、臨床遺伝専門医の在籍の必要はない。

検査の依頼方法は、同検査室のホームページに、検査依頼フローチャートが掲載されている。ホームページからダウンロードした検査依頼書に必要事項を記入して送信すると、匿名化ID記載の検体添付用シールが郵送されてくるので、検体を入れた採血管にシールを添付し、専用の配送会社で配送する。

その際、①依頼書は最新版の物を使うこと、②抽出したDNAでは検査してもらえないため、必ず血液を送ること、がポイントだ。一般の宅配業者は生体試料を扱えないため、血液の配送は指定された配送会社を使う必要がある。

検査結果は、各領域の臨床遺伝専門医が記載したコメントとともに、検体提出後の60営業日までに返却される。小児内分泌疾患の場合、コメントは日本小児内分泌学会・遺伝子診断委員会のメンバーによってなされる。

このほか、遺伝学的検査を実施している検査機関について深見先生は、「厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業「難病領域における検体検査の制度管理体制の整備に資する研究班」のホームページに、遺伝学的検査実施施設の検索システム2)があります。この検索システムに疾患名や遺伝子名などを入れると、検査の実施施設が表示されます。保険診療が可能な遺伝学的検査を実施している検査機関はこの画面から簡単に調べられますが、ほとんどの結果は『かずさ遺伝子検査室』になります」と説明した。

第2回では、小児内分泌疾患で保険適用となっている遺伝学的検査の状況や、保険適用外の検査をどうするかについて3先生にお話しいただいた。

「第3回 FRONTIERS TALK」より②に続く