内分泌分野SGA性低身長症で考慮されるべき思春期や他疾患の問題

伊藤先生は、GHDとSGA性低身長症の両方の基準を満たす場合の対応に話題を進めた。成長科学協会の「SGA性低身長症ヒト成長ホルモン治療適応基準」2）では両方の基準を満たすときにはGHDに対する治療が優先される。
「GHDとSGA性低身長症ではGH製剤の用量が異なり、GHDの用量では十分な効果が得られない可能性がありますが、どのように対応すればいいとお考えですか」という伊藤先生の投げかけに対し、水野先生は「GH分泌刺激試験では偽陽性が出る可能性がある」と指摘し、「GHDを確実に除外するためにも、きちんと刺激試験を実施するべきだと考えます」と述べた。
また、「成長率が改善しない症例について、私自身は経験したことがないのですが、このようなSGA性低身長症児に最大用量までGH製剤を使っている場合はどうしていますか」という問いに対し、田中先生は「GH製剤を最大用量の0.47mg/kg/週まで使用した経験はありません。少なくともGH治療開始後1、2年の反応はいいです。3年以降、成長率が低下する症例は確かにあります」と述べた。
水野先生は「十分な改善が得られない症例は経験しています。その場合、初心に返って基礎疾患の見直しや栄養状態の見直しをするか、GH製剤を増量する余地があれば増量しています。実際にGHDの治療を行っていたものの、次第にタンパク尿が明らかとなり、低身長の原因がDent病であったと判断された症例も経験しています。何らかの基礎疾患が隠れていないか、スクリーニングの段階まで振り返って原因を探すようにしています」と話す。
この点について田中先生は、小食で体重増加が不良の患児はGHへの反応が悪い傾向があると指摘し、「しっかり食べさせるよう保護者への食事指導をしています。GH治療によって食欲が出て食べるようになるSGA性低身長症児は結構います3）」と述べた。

代謝異常に関する留意点も意見が交わされた。
SGA性低身長症にGH治療が行われるようになってから10年以上が経ち、すでに治療を終えた患者も現れた。
伊藤先生は、「低体重で出生したSGA児はDevelopmental Origins of Health and Disease（DOHaD）で提唱されているように、将来メタボリック症候群を発症するリスクが高いことが指摘されています。先生方は治療中にDOHaDを意識して何らかのアプローチをしていますか」と質問した。
水野先生は、「小児期に注意していることとして、SGA児の自然歴でも問題になるのですが、早発アドレナルキに留意しています。実際にGH治療中に早発恥毛を来した女児を経験しており、成人身長にも関係してきますので、骨年齢やDHEA-Sの上昇に気をつけています」と述べた。GH治療を通じ、糖代謝異常やメタボリック症候群の発症がないか、血糖値やBMI、血圧、コレステロール、体脂肪などもチェックするようにしているとも説明した。
田中先生は、「DOHaDは基本的に、SGAで生まれて乳幼児早期にcatch-upし、そこで肥満になると将来メタボリック症候群を発症するリスクが高くなる、という概念です。そういう意味では、乳幼児早期にcatch-upしなかったSGA性低身長症児におけるメタボリック症候群の発症リスクはそれほど高くはないのではないかと考えています」と指摘した。
さらに、田中先生はGH治療がメタボリック症候群のリスクを高めるか否かを検討した臨床試験に言及した。これは、GH治療を7.3年行ったSGA性低身長症患者（治療群）を治療中止後6.5年フォローアップし、2型糖尿病やメタボリック症候群の危険因子への影響を、GH治療を行わなかったSGA性低身長症患者（未治療群）と比較した臨床研究である4）。
田中先生は、「同研究の治療群では、GH治療中、空腹時血糖値や空腹時インスリン値の上昇がみられましたが、治療中止後には治療前のレベルに戻りました。また、治療群における治療中止後6.5年の2型糖尿病やメタボリック症候群のリスクは未治療群と差がなく（表）、長期的なGH治療は、治療を受けた若年成人における2型糖尿病やメタボリック症候群の発症リスクを高めないことが示されています」と述べた。

「ただし、 SGA児はベースにインスリン抵抗性を有し、日本人は外国人より痩せている段階で糖尿病になりやすいと言われているため、糖尿　病には注意する必要があると考えています」（田中先生）。
GH治療では長期的な視野を持つことも重要である。

「第2回 FRONTIERS TALK」より③に続く