内分泌分野SGA性低身長症の治療開始時における患者さんへの説明、先天異常症候群の検査、GH製剤増量基準

続いて先天異常症候群のスクリーニングについて話し合われた。「SGA性低身長症患者の中に、染色体異常などの先天異常症候群が疑われる症例が一定の割合で存在することが学術的にも明らかになっていますが、こうした症例に対し、どこまで検査をしていますか」（伊藤先生）
この点について水野先生は、日本小児内分泌学会/日本未熟児新生児学会作成の「SGA性低身長症におけるGH治療の実施上の注意　3．染色体分析の施行について」１）に、「Turner症候群が否定できない例では診療の方法が異なる可能性があるので、染色体分析を施行して診断を明らかにすべきである」と記載されている点を指摘した。
水野先生は、「先天異常症候群を疑う顔貌の特徴がみられる患児については、コマーシャルベースでG分染法やFISH法による染色体検査を行っています」と説明する。
それ以上の検査については個別対応になるが、「先天異常症候群を強く疑ういくつかの所見が確認できなければ、患者さん側の希望がない限り、それ以上の詳しい検査はしないことが多いです。ただし、心臓疾患や脊椎側彎症などGH製剤の使用を躊躇する疾患を合併している場合は、治療の対象から除外しています」と水野先生は語る。
田中先生は、「当院はクリニックということもあり、GH治療の対象になるTurner症候群、Noonan症候群、Prader-Willi症候群の検査はしていますが、これら以外の先天異常症候群についてはスクリーニングをしていません」と述べた。

続いてSGA性低身長症のGH治療の話題として、GH製剤の増量への対応が話し合われた。まず伊藤先生がSGA性低身長症でのGH増量基準の考え方を、以下の通り説明した。

SGA性低身長症のGH治療では、GH製剤［ソマトロピン（遺伝子組換え）］を0.23mg/kg/週より開始し、効果が不十分な場合は0.47mg/kg/週まで増量することができる。GH製剤を増量するタイミングについて、「SGA性低身長症におけるGH治療の実施上の注意4．GH用量増量の基準について」1）ではGH製剤の増量基準が次の通り示されている。
「身長 SDS（HSDS）の1年ごとの改善（ΔHSDS）の程度が、治療1年目0.5 SD未満、2年目0.25 SD未満、3年目0.15 SD未満、4年目以降0.1 SD未満であれば、成長反応は平均を下回ると推定し、効果不十分として、増量を考慮する上で参考にする。（原則的に思春期前の症例）」
この増量基準に従ってGH治療の効果や安全性を検討した臨床試験が報告されている。SGA性低身長症患者を対象にしたグロウジェクト®の治験においては低用量群（0.23mg/kg/週）と高用量群（0.47mg/kg/週）の24カ月の用量比較試験（Part1）の後、延長試験（Part2）が実施された。
このうち延長試験では、治療開始24カ月以降、Part1の低用量群のうち増量基準に基づき効果が十分であった症例は用量維持群（0.23mg/kg/週）、効果が不十分であった症例は増量群（0.47mg/kg/週）に割り当てられ、46カ月まで治療が継続された。延長試験開始後、用量維持群においては成長促進効果が持続し、低用量でのGH治療で効果不十分であった増量群においては、成長促進効果の向上が認められた（表）2）。

伊藤先生は、「このようにGH治療で効果不十分な場合、増量基準に従ってGH製剤を増量することにより、良好な改善効果が得られることが示されています」と説明したうえで、増量のタイミングについて意見を求めた。
田中先生は、GH製剤の低用量である0.23mg/kg/週でも十分な効果が得られている場合は当然増量する必要はなく、そのような患者さんが実際にいると説明した。
ただし、「SGA性低身長症におけるGH治療の実施上の注意4. GH用量増量の基準について」1）の「（2）増量を検討する際に考慮すべきその他の事項」における、「低身長の程度が著しい場合」や「予測された成人身長が著しく低い場合」などに該当すると考えられれば、1年を待たずに3カ月ぐらいで増量も検討することになるという考え方を示した。
田中先生は、「GH治療では治療開始後1、2年の間にどれだけcatch-upできるかが重要であり、十分なcatch-upを達成するためにタイミングよく増量すべきだと考えています。当院では、1回の増量幅は小さく、例えば製剤1カートリッジを10日で使い切っていた場合、増量時には9日にし、さらにその次の増量時には8日にするなど、製剤を使い切る日数を1日ずつ減らす方法で、少量ずつ増量しました」と述べた。
田中先生はこの治療方針による治療結果についてはデータをまとめており、今後報告する見通しであるという。「大幅な増量は骨の感受性を低下させるため、さらに多くの投与量が必要になる可能性がありますが、少量ずつの増量であれば、骨の感受性も維持できるため、投与量も抑えられるのではないかと考えています」（田中先生）
これに対して伊藤先生は、「GH治療では長期的な目標だけでなく、短期的な目標も設定しそれに沿って治療を進める、その積み重ねが大事だという鋭いご指摘だと思います」とコメントした上で、水野先生の見方も聞いた。
水野先生は、「GH治療開始後、暦年齢相当成長率SDスコアは低い値からスタートし、1、2年でピークを迎え、それ以降は高用量、低用量のいずれで治療を行っても低下していきます。それを考えると、開始してから早い段階でいかにcatch-upさせるかを重視する田中先生のご意見は重要です」と語った。

「第2回 FRONTIERS TALK」より②に続く