成長障害疾患分野低身長診療で成長ホルモン分泌刺激試験の対象者をどう絞り込むか

司会を務める新潟大学の長崎啓祐先生は、低身長診療の中でも成長ホルモン分泌不全性低身長症（GHD）の診断に必要となる、成長ホルモン分泌刺激試験の検査対象について特別座談会に参加した先生に判断基準を聞いた。

参加した先生から複数挙がった方針は、小児慢性特定疾病で基準身長とされる－2.5 SD未満から、必要に応じて少し幅を持たせた－2 SD～－2.5 SDの場合に実施するというものである。

大阪母子医療センターの川井正信先生は－2 SD～－2.5 SDの範囲でも検査対象にするが、低栄養による低身長である可能性に注意していると述べる。

「大阪では乳幼児医療費助成制度が充実しているため－2 SDを基準としていますが、成長率、IGF-1、骨年齢から総合的に判断しています。GHDを強く疑わず、成長の過程、問診、血液検査などから低栄養に起因する低身長を考える場合には、まず栄養療法を半年は実施し、成長率が改善しなければ刺激試験を考慮するようにしています」（川井先生）

同様に新潟大学の長崎先生も栄養状態には気をつけているという。

「私は、若手の医師には、『保険適応は－2 SDであるので、小児慢性特定疾患の基準である－2.5 SDにこだわらず、必要があればやればいい』と説明しています。ただし、まず栄養状態の改善を試みるなど、本当に必要な患者に絞った上で実施すべき検査だと考えています」（長崎先生）

一方で、金沢医科大学の伊藤順庸先生は患者側が強く検査を希望する場合の対処の難しさに触れた。

「自発的に受診する患者さんの多くは刺激試験をしてほしいと思っています。そのため、必要がないと思われる場合であっても、断りにくい実状です。ただ、思春期発来が明らかに遅れている場合は、『そのうち身長は伸びると思うのでGH分泌刺激試験はしなくてもいい』という話をし、あえてやらないようにしてします」（伊藤先生）

伊達木先生も骨年齢が遅れて思春期遅発が明らかである場合、家族の希望が強いときには否定目的で行うことはあるものの、基本的には様子を見ていると述べた。

この点について長崎先生も安易な分泌刺激試験の実施には慎重な考え方を示した。

「私が経験した思春期直前の成長率低下の患者ですが、他病院での刺激試験ではGH分泌の低下が見られたものの、自院でPriming後に刺激試験を実施したところ、GH分泌が正常に認められました。このような事例もありますので、思春期にさしかかる時期に成長率低下と判断された場合は、安易に刺激試験を行わないことが重要だと思います」（長崎先生）

具体的な実施方法について、川井先生は、GHDをあまり強く疑わない場合は副作用を考慮してアルギニン負荷試験を行うことが多く、成長ホルモンの分泌が認められれば原則、刺激試験を終了しているという。

伊達木先生は、重症例や下垂体機能低下症が疑われる場合など、 GHDの可能性が高い症例および乳児の場合は、2泊3日の入院で、3者負荷（インスリン、LH-RH、TRH）＋アルギニンまたはL-Dopaによる検査を実施していると説明した。

刺激試験の開始年齢について、浜松医科大学の藤澤泰子先生はGHDの可能性が高い場合には躊躇なく実施し、空腹に耐えられるかを考慮して、3歳越えを目安に実施していると説明した。

一方で、長崎先生は本当に疑わしい場合は乳児でも行ってよいと指摘する。マンパワーの問題もあって外来での実施が増えているものの、自院では外来で実施したうえで、GH分泌低下が認められた場合には、入院の上で本格的に調べることが多いと説明した。

最後に、長崎先生が、低身長で受診した症例のほとんどの症例がGH治療の適応にならず経過だけ見ている状態だと思うと指摘。その上で、GH治療の適応のない症例のフォローについて意見を先生方から求めた。

ここでは思春期が来るまでフォローするなどの考え方が示された。

伊達木先生は、特発性低身長で成長率に問題がない、あるいは－2 SD前後で推移している場合は保護者の判断に任せていると説明した。その上で、小学2年生までは半年～1年ごと、－2.5 SDを下回る、あるいは成長率が低下している場合は休みの期間ごとにフォローを実施すると述べた。さらに、低身長思春期発来となった場合は、適応があればLH-RHアナログ製剤を用い、思春期遅発の場合にも思春期が来るまではフォローしているという考えを示した。

川井先生は、希望があれば自院でフォローするというスタンスだが、3歳半から小学校入学までは健診がないのでできる限りフォローするようにしていると述べた。また、低身長の原因が体質に起因する場合も多いことから、生活習慣や食事習慣に関する助言や心理面での支援もしていると説明した。さらに、乳児期から身体が小さいこどもは栄養摂取が不良であることが多く、1歳前後で成長率が低下して小柄なまま成長してしまうため、栄養指導を併用するケースも多いという。

北海道大学の中村明枝先生は、フォローを継続するかについては、半年ごとといった決まった期間を設けて定期的なフォローを希望するケースが多いと説明した。フォローを継続しない場合も成長曲線の用紙を渡して、身長SD値がさらに低下した場合には再診するように伝えているという。夜更かしのような身長の伸びを妨げる生活をしていないか生活面の確認を心がけているとも述べた。

「GH治療の適応とならない患者さんに、低身長は体質であること、その上で、身長を最大限伸ばすには栄養や運動、睡眠が重要であること、思春期の開始時期が重要であること、を理解してもらうことが、フォローにおけるポイントになろうかと思います」と長崎先生はまとめた。