成長障害疾患分野「成長曲線を活用した発育の評価」導入に伴う低身長診療の変化

学校健診の検査項目は2012年から見直しの議論が文部科学省で進められてきた。1）

2016年に学校保健安全法施行規則が一部改正され、座高の計測や寄生虫検査が必須項目から除かれた一方、「成長曲線を活用した発育の評価」が新たに導入され、小・中学校の児童生徒全員の成長曲線を作成して評価を行うことになった。

もともと「成長曲線を活用した発育の評価」は小児科の臨床現場で日常的に活用されており、広く認められている方法である。だが、学校現場での活用は一般的とは言えなかったため、評価後の対応などには課題があった。2）評価の導入に伴い、文部科学省では学校現場「児童生徒等の健康診断マニュアル 平成27年度改訂」を配布し、このマニュアルには成長曲線の作成や評価（スクリーニング）を助けるパソコン用ソフト「子供の健康管理プログラム」が添付された。3）

同ソフトを使って各児童生徒のデータを入力していくことで9分類（1.高身長、2.身長増加過多、3.低身長、4.身長増加不良、5.極端な低身長、6.肥満、7.肥満度増加過多、8.やせ、9.肥満度減少過多）の「成長異常群」を検出できるようにしている。こうした中で、低身長診療においては学校からの紹介増加など変化がある。4）

特別座談会の司会を務めた新潟大学の長崎啓祐先生は、まず精密検査医療機関で診療している各先生に、「成長曲線を活用した発育の評価」の実施によってどのような変化があったのか聞いた。

これに対して長崎大学の伊達木澄人先生は長崎市では成長曲線の判定委員会を設置したと説明した。

「長崎市では学校健診で異常を指摘された児童生徒を効率的にかかりつけ医や精密検査医療機関につなげるシステム構築を進めています。成長曲線の導入後は、高度肥満の紹介が大幅に増えた一方で、極端な低身長は既に医療機関にかかっていることが多く、その紹介が大幅に増えた印象はありません」（伊達木先生）

しかしながら「思春期早発、遅発傾向のため、かかりつけ医から紹介されるケースが増えていることから無駄な受診を抑えるための線引きをどうするか、長崎市で議論されている」と語った。

これに対し新潟市では、次のような条件に当てはまれば紹介状がなくても精密検査医療機関を直接予約できるシステムが導入されたと、長崎先生から紹介された。

「学校健診で異常を指摘された児童生徒は、まずかかりつけ医を受診し、精密検査が必要と考えられた場合に、新潟大学や新潟市民病院に紹介、という形態をとっていました。しかし、このシステムでは見逃し例も出るため、『児童生徒等の健康診断マニュアル』における成長群の5群（極端な低身長、身長の最新値が－2.5 SD以下）の場合は、紹介状がなくても直接予約できるシステムに変更されました。実際、SGA（Small for Gestational Age）性低身長が見つかった事例もあり、それなりの効果はありました。その一方で、受診者のほとんどが病的ではない低身長であることから、今後も5群全部を大学病院や市民病院で診るべきかが議論になっています」（長崎先生）

一方で「要精密検査」と学校で判定されても全員が受診するわけではないという問題もある。この児童生徒の割合について話し合われた。

長崎先生は学校で5群として「要精密検査」と判定された児童生徒の受診率は1～2割と少ないという状況を紹介した。既に医療機関にかかっている人がいることが影響している可能性があるものの、学校からの働きかけが必要という見解を示した。伊達木先生も長崎市の受診率が5割弱にとどまることから受診率を上げるシステム作りが必要と指摘した。

金沢医科大学の伊藤順庸先生は、同大学では成長曲線の導入後、学校から紹介されて受診する児童生徒が大幅に増えたと述べた。

「以前は、低身長を気にして自発的に受診する患者さんが多かったのですが、そうしたケースは逆に減っています。金沢市には新潟市や長崎市のような行政と連携したシステムがなく、受診率は出せていませんが、『児童生徒等の健康診断マニュアル』における成長異常群の3群「低身長、身長の最深値が3パーセンタイル（-1.88 SD）以下」の児童生徒も、かかりつけ医を介さずに受診しますので、健診の時期は、多くの児童生徒が来院するようになりました」（伊藤先生）

浜松医科大学の藤澤泰子先生は新潟市や長崎市のような行政との連携が浜松市にはほとんどないことを紹介し、両市における行政との関係構築について質問した。

これに対して長崎先生は、新潟市医師会にはもともと学校健診などを通じた行政とのつながりがあったことを紹介した。「今回も、学校保健の理事をしておられる新潟市医師会の小児科の先生から連絡を受けて委員会を設置し、現場で起こるさまざまな問題への対策をしています」（長崎先生）

一方で伊達木先生は、長崎市も2019年に長崎市医師会が主導して、学校検尿や心臓検診と同じように委員会を立ち上げたと説明した。

長崎先生は行政との連携をめぐり、医師会の中には小児内分泌の専門医がいない地域もあることを踏まえたうえで、「学校保健に関わっている医師会理事の先生にアプローチするのがよいのではないか」と提案した。

「第1回 FRONTIERS TALK」より②に続く